MUDr. Helena Potančoková

317 846 170

Lidická 1715, Vlašim

  • Úvod
  • Ordinační doba
  • Služby
  • Informace
    • Očkování
    • Preventivní prohlídky
    • Zpracování osobních údajů
  • Formuláře
  • Aktuality
  • O nás
  • Kontakty

Formuláře

  • DOTAZNÍK PŘED OČKOVÁNÍM PROTI ONEMOCNĚNÍ COVID-19 určen pro očkování nezletilých ve věku 5-11 let včetně (Dotazník vyplní zákonný zástupce) (PDF, 197 kB)
  • Dotazník pro rodiče (PDF, 285 kB)
  • Souhlas/nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb (PDF, 283 kB)
  • Souhlas zákonného zástupce nezletilého pacienta staršího 15ti let (PDF, 394 kB)
  • Určení osoby dle zákona o zdravotních službách (PDF, 393 kB)

Pro správné zobrazení PDF formulářů je nezbytné mít ve Vašem počítači nainstalován program Adobe Acrobat® Reader™.

Copyright © 1994 - 2023 MUDr. Helena Potančoková

Informace pro pacienty o zpracování osobních údajů